以自費身分住院vs以全民健康保險身分就診
本帖最後由 sec2100 於 2024-4-18 13:36 編輯https://judgment.judicial.gov.tw/FJUD/printData.aspx?id=TNHV%2c112%2c%e4%bf%9d%e9%9a%aa%e4%b8%8a%e6%98%93%2c3%2c20240411%2c1
被上訴人又抗辯：如認上訴人第11至18次標靶藥物治療均有住院必要性，且符合系爭附約之「住院」定義時，亦僅能以自費身分住院，其依系爭附約第13條約定，僅按上訴人實際支付之各項醫療費用百分之70即64萬4,047元給付保險金（本院卷第385、387頁）云云。然查，系爭附約第13條約定：「第十條至第十一條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院或門診診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之七十給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」（原審卷第72頁），係被保險人非以全民健康保險身分或非至特約醫院住院或門診治療，所產生之各項醫療費用，始有按實際支付之各項費用之百分之七十給付之餘地，本件上訴人請求第11至18次門診標靶治療視同住院治療所生之醫療費用，即如附表二「收據金額」欄所示之費用共計92萬0,800元（兩造不爭執事項㈣），均係以全民健康保險身分就診，經健保記帳等情，有上訴人提出之醫療費用收據可稽（本院卷第41、42、47、48、55、61、62、67、68、73、79、80、85、86頁），自無前開以醫療費用百分之70給付之情形。被上訴人前述所辯，亦無可採。
查系爭附約第4條：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」，第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍內之下列各項費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之『每次住院醫療費用保險金限額』為限」，第2條第9款約定：「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（原審卷第70、72頁）。依上開條款文義，如被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷後認有住院之必要，及被保險人正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療，即可認定合於系爭附約條款所稱之「住院」。惟醫療行為之處置方式，可分為急診（緊急或特殊狀況）、門診（即一般診斷及處方）、手術（開刀）及住院治療等方式。其中急診及開刀，係針對緊急或必要性而為之處置，而住院治療相對於門診治療，係指依門診所為之處置無從達到預期之治療目的與功能而言。系爭附約條款就「住院」所為定義，並作為保險給付之事由，乃藉由醫師具有醫療專業智識、經驗與技能，得為客觀之判斷認定，以免保險契約當事人或被保險人各自主觀解讀。且將專業醫師認定須住院治療，作為住院保險事由，指依病人之疾病或傷害狀態，於具有相同專業醫師診斷後，通常採取住院治療方式處置者，始合於保險契約當事人之真意。
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