意外險的舉證責任減輕

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臺灣高等法院 111 年度保險上字第 32 號民事判決  (下同)

按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，系爭保險契約第5條第1、2項定有明文（見原審卷第103頁），此與保險法第131條第1、2項規定意旨相同。次按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文。再按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任　；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。

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曾仁正並無心臟病史，已如前述。被上訴人復未提出曾仁正關於心臟病相關資料，本院無從得知心臟病對於其生命健康之危害程度；但是109年6月25日急救時，醫院檢測心臟功率即肌酸磷酸酶(CK)等數值，仍在參考值內（見第㈢小段法醫所鑑定報告）。再者，依初步報告表與法醫所鑑定報告，曾仁正不自知罹患心臟病，於騎乘腳踏車過程中
　　　，心臟病（冠心病）忽然發作，造成心肌梗塞以致失能摔落地面，且腳踏車行進間具有慣性作用，以致落地時頭部遭到更為嚴重衝擊，既如前述；此種特殊跌落地面過程，另外在生命中樞（頭部）發生顱腦損傷出血之致命因素，實與一般心臟病患者發病後所遭受血液循環受阻而影響生命之病況有別；


上開因自腳踏車運行間跌落地面致顱腦損傷出血具有突發性（偶然性）、意外性（不可預知性），依法醫所鑑定報告所示，屬於死亡原因，已如前述；被上訴人並未舉證心臟病發作方為曾仁正死亡直接、有效之原因，依前開說明，應認為上訴人就顱腦損傷出血為曾仁正死亡之主力近因，已盡舉證證明之責。