強保法之失能給付及其認定標準

sec2100

臺灣臺北地方法院 111 年度保險簡上字第 35 號民事判決 (下全同)

按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付；保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責；保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起10個工作日內給付之；相關證明文件之內容，由主管機關會商相關機關（構）訂定公告之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息，強保法第7條、第25條第1項、第2項、第3項定有明文。又受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依強保失能給付標準表之規定；本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；第12等級失能給付為17萬元，強保給付標準第3條第1項、第2項、第3項第12款亦有明定。

sec2100

查強保失能給付標準表中其他軀幹骨畸形障害之障害項目下，第8-4項規定障害狀態為「鎖骨、胸骨、肋骨、肩胛骨或骨盤骨遺存顯著畸形者」，失能等級為13，審核基準為「『胸骨、肋骨、鎖骨、肩胛骨或骨盤骨遺存顯著畸 形』，係指脫衣後，由外部可以察知因骨折（含缺損）所致之明顯變形者。由X光診斷始能察知之變形，不在規定之列。肋軟骨畸形，比照肋骨畸形辦理。第8-4項各項不同之體幹骨中併存2項以上之顯著畸形時，得合併提高為第12等級」，開具失能診斷書之醫院層級或醫師為「應由全民健康保險特約醫院或診所出具」（見司促字卷第19頁）。再上訴人於108年8月9日經新樓醫院診斷有「左側肋骨、肩胛骨、胸廓遺存顯著畸形」之情形，有診斷證明書可佐（見司促卷第13頁），上訴人並於108年11月12日檢附診斷證明書提出理賠申請，亦有強制汽車責任保險理賠文件簽收單在卷可考（見北保險簡字卷第85頁），堪認業已符合由全民健康保險特約醫院出具體幹骨中併存2項以上顯著畸形之診斷書，而合併提高為第12等級之失能程度，被上訴人自應於10個工作日內即108年11月26日前核發第12等級失能給付17萬元，並自108年11月27日起負遲延責任。則上訴人依強保法第7條、第25條、強保給付標準第3條規定，請求被上訴人給付17萬元，及自108年11月27日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，核屬有據。

sec2100

上訴人固稱另案南院訴訟中，經成大醫院鑑定結果認上訴人勞動能力減損為0％，可佐證上訴人根本無失能之狀況云云。惟查上訴人尚於109年7月9日經臺南市立安南醫院出具診斷證明書記載上訴人「左側胸廓遺存顯著畸形與肺功能量計顯示具有呼吸初段阻塞性通氣障礙（缺陷），此病況已定型且無法改善」、於109年12月18日經成大醫院出具診斷證明書記載上訴人「左側第2至第8根肋骨骨折合併胸廓明顯變形」（見簡上字卷第385、391頁診斷證明書），足徵上訴人確已符合強保失能給付標準表第12等級失能程度。且另案南院訴訟中送請成大醫院進行鑑定，依成大醫院函復之永久性障害及工作能力減損評估報告中記載：「6.1.呼吸初段阻塞性通氣障礙（缺陷）；左側第2至第8肋骨骨折合併胸廓明顯變形…個案目前肋骨骨折處已癒合，左肩無明顯活動角度受限，理學檢查左側胸廓明顯變形，肺功能檢查顯示呼吸初段阻塞性通氣障礙，故適用AMA guide第5章肺系統進行評估。依表5-4，個案之FVC大於80％預測值，FEV1大於80％預測值，呼吸平順且不需治療，故為class 0，全人障害為0％」、「8.障害評估與失能評估討論與說明：…個案於108年3月25日發生車禍事故，經住院及門診治療後，距評估日約2年4個月。目前本院評估全人障害為0％，經未來營利能力及受傷時年齡調整，換算相當於勞動能力減損0％。評估未來持續復健，進步空間有限，推估已達最佳醫療改善」（見臺南地院110年度南簡字第322號卷第190至191頁），可知成大醫院雖依全人障害標準，經未來營利能力及受傷時年齡調整，換算相當於勞動能力減損0％，惟肯認上訴人之身體確仍併存胸廓遺存畸形之情形，且上開關於勞動能力減損之認定及判斷方式，亦顯有別於上開強保給付標準、強保失能給付標準表所定失能定義及審核基準，被上訴人以此拒付失能給付保險金，難認有據。

sec2100

查另案南院訴訟中，上訴人於第一審請求田中玉賠償輔具2,400元、機車修理費1萬7,800元、安全帽毀損1,350元、精神慰撫金150萬元，經第一審法院認請求輔具2,400元、機車修理費7,046元、安全帽毀損1,350元、精神慰撫金36萬元部分為有理由，再依上訴人60％過失比例核減後判命田中玉應給付14萬8,318元本息，而駁回其餘請求；上訴人上訴後另擴張請求精神慰撫金再給付65萬6,000元（含原審判准部分共80萬元）、再請求復原費用100萬元，經第二審法院認復原費用無理由，精神慰撫金50萬元範圍為有理由，再依上訴人60％過失比例核減後，判命田中玉應再給付5萬6,000元確定，有判決書在卷可佐（見簡上卷第91至117頁），並經本院依職權調閱電子卷證核閱無誤。是被上訴人代田中玉依另案南院訴訟確定判決給付之金額，係輔具、機車修理費、安全帽毀損、精神慰撫金等增加生活上需要之費用、財產及非財產上損害賠償，尚難逕認係與失能給付相關之身體損害賠償項目，被上訴人復未提出事證舉證證明係於失能給付範圍內先行賠付，則其辯稱得依強保法第31條第1項前段進行扣除云云，亦無可採。

sec2100

被保險汽車發生汽車交通事故，被保險人已為一部之賠償者，保險人僅於本法規定之保險金額扣除該賠償金額之餘額範圍內，負給付責任。但請求權人與被保險人約定不得扣除者，從其約定；前項被保險人先行賠償之金額，保險人於本法規定之保險金額範圍內給付被保險人。但前項但書之情形，不在此限，強保法第31條第1項、第2項定有明文。

sec2100

揆其立法意旨應在：保險人之給付係基於被保險人繳交保費所生，而於承保範圍內承擔被保險人之責任，故為避免雙重賠付或雙重負擔之情形，爰規定保險人得於強保法規定保險金額內扣除被保險人先行賠償之金額，並應將該先行賠償金額給付被保險人。

sec2100

惟強制汽車責任保險之目的為使汽車交通事故之受害人迅速獲得基本保障（強保法第1條參照），非為減輕侵權行為人之損害賠償責任；復強保法所定承保之給付項目僅限傷害醫療給付、失能給付、死亡給付（強保法第27條參照），顯非涵蓋民事侵權行為損害賠償請求權人各項請求項目，故上開規定所稱保險給付應扣除先行賠償金額、保險人應給付被保險人先行賠償金額等情形，自應限於強制汽車責任保險人依強保法與被保險人締結保險契約之承保範圍及項目，而非保險人得任意扣除被保險人與保險給付無關之先行賠償金額，或被保險人得將任何賠償均轉嫁由保險人負擔。