強制汽車責任保險給付標準關於失能的部分

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臺灣南投地方法院 112 年度保險字第 1 號民事判決


按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付；保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責；保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十個工作日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息，強制汽車責任保險法第7條、第25條第1項前段、第2項、第3項分別定有明文。又受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依失能給付標準表之規定；本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；第2等級失能給付為167萬元，強制汽車責任保險給付標準第3條第1項、第2項、第3項第2款亦有明定。

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被告雖抗辯原告於109年4月22日罹患梗塞性腦中風，故其失能與系爭事故應無因果關係等語，然經本院囑託彰化基督教醫院鑑定結果，其函覆：「臨床上對於年紀大、共病症多的病人，頭部外傷合併腦部出血確實會在後續引起腦部循環惡化，引起後遺症，包括水腦症、失智症、腦神經退化之情形，然因病人於111年（應為109年）4月22日有梗塞性腦中風之新發病況，故無法判斷111年9月22日之神經障害狀態是否屬交通事故腦外傷性出血障礙引起之惡化，亦不能完全排除有前因後果之可能。」等語（本院卷三第137、138頁），參酌系爭事故發生當日消防局之救護紀錄明確記載，原告已高齡88歲，當下曾並表明後腦不舒服（本院卷一第75頁），且經佑民醫院急診檢傷結果，原告受有頭部撕裂傷、擦傷，並有高血壓病史（本院卷一第77頁），且於000年0月00日出院時仍經醫囑需門診追蹤治療（本院卷一第29頁）等情，則基於原告為年長、高血壓患者之個人條件，加以系爭事故造成原告頭部受傷，雖經治療出院，然經醫囑仍須門診追蹤其病情發展，可知原告出院時之身體狀況非完全恢復至系爭事故發生前之狀態，仍應觀察其病情是否有改變或惡化，嗣原告甫出院5日旋於同年月22日發生右側肢體無力等疑似中風症狀再至佑民醫院急診（本院卷一第255頁），以其時間密接之關係，自堪認定原告嗣後之身體失能，應屬原告頭部受傷治療出院後病況惡化之結果，而與系爭事故有相當因果關係；再者，依佑民醫院急診室照護紀錄表記載原告係行走時遭撞擊等語（本院卷一第88頁），可知原告於系爭事故發生前仍可步行活動，尚不至必要之日常生活活動須他人扶助之情形，由此亦可佐證，原告於系爭事故發生後經治療遺存之失能情形，應屬系爭事故所導致。被告辯稱原告並未舉證其失能情形與系爭事故有因果關係，尚不足採。

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原告主張其因系爭事故受有系爭傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並提出佑民醫院111年9月29日診斷證明書證明其經醫師診斷為「中樞神經系統遺存障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動、大小便、沐浴更衣、進食等全需由他人扶助，經常需專人周密照護」（本院卷一第29頁），經本院以上開診斷證明書函詢佑民醫院，其函覆原告上開症狀符合失能給付標準表2-2項次之「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助」，失能等級為第2等級，此有佑民醫院112年5月22日(112)佑院務病字第1120500008號函在卷可憑（本院卷三第45頁）。嗣經本院函請彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）鑑定結果，雖無法證明原告雙上肢是否無力，故就大小便、進食、更衣方面是否全需他人扶助，但依原告之病歷資料可認定原告於111年9月22日之障害狀態已達失能給付標準表2-2項，失能等級為第2等級，亦有彰化基督教醫院112年10月17日函檢附之鑑定報告書附卷可參（本院卷三第137頁）。本院考量佑民醫院為原告發生系爭事故後之治療醫院，對原告之傷勢、治療經過及治療後之症狀，有相當程度之瞭解；彰化基督教醫院則係基於本院檢送之原告相關病歷資料、診斷證明，本於鑑定單位之專業知識所為，當屬客觀公正，而無偏袒任何一方之必要，其鑑定結論又與系爭事故發生後治療原告、對原告病況相當瞭解之佑民醫院認定相同，是鑑定報告所為之結論，應屬可採。從而，斟酌本件原告相關病歷、症狀，及上開醫院之函文及鑑定結果，原告所受系爭傷害經治療後症狀固定，已符合失能給付標準表2-2項次之第2等級失能之程度，洵堪認定。