保險的舉證責任分配

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臺灣高等法院 110 年度保險上字第 25 號民事判決


按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」，保險法第131條、民事訴訟法第277條分別定有明文。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固非不得依民事訴訟法第277條但書規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任（最高法院103年度台上字第612號判決意旨參照）。上訴人主張侯林雪子於107年7月2日至同年月26日在亞東醫院住院治療而支出醫療費用，及於107年7月29日死亡，均係系爭車禍所導致，此為被上訴人所否認，依上開說明，應由上訴人就所主張侯林雪子於107年7月住院及死亡係因非由疾病引起之外來突發事故所致一節，負舉證責任。另上訴人雖引用系爭團保契約約定第6條第1項及附加條款第5條第1項約定，主張若被保險人於意外事故發生後180日內死亡，則舉證責任應轉由被上訴人負擔云云；
惟查行政院金融監督管理委員會所制定「團體傷害保險單示範條款」第6條原規定「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金」，自95年9月13日修正為「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明該被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」，其修正理由為「為解決實務上常見被保險人於意外傷害事故發生之日起180日以後始死亡之理賠爭議問題，爰於第一項後段新增但書規範超過180日死亡時之權宜處理方式」（見原審卷一第291頁），可知上開示範條款原僅規定限於180日內發生死亡情事者，保險人始負給付身故保險金之義務，修正後則變更此限制，規定於180日後發生死亡情事者，受益人亦得於證明因果關係後請求保險人給付之。易言之，上開示範條款新增但書規定，是要擴大保險契約之適用範圍，尚非出於轉換因果關係舉證責任之目的，而由系爭團保契約明文約定「自意外傷害事故發生之日起180日以內『致』成死亡者」，可知仍應由主張權利者就意外傷害事故與死亡間之因果關係負舉證責任，上訴人上開主張，尚有誤會。